2022年5月14日11时20分许，湘潭县柏*产业工业园*期*栋发生一起生产安全事故，造成1人死亡，直接经济损失约130万元。

　　省安委办针对该起事故于2022年12月19日下发《湖南省安全生产委员会办公室关于认真组织开展事故核查工作的紧急通知》要认定瞒报事故责任，对蓄意违法违规瞒报事故的责任单位和责任人，要依法依规严肃追究责任；贺波市长作出批示要求“严格执行”。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定。2022年12月26日，经湘潭县人民政府批准，组成由县应急局牵头，县公安局、县总工会、县住建局、天易经开区产业发展局为事故调查组成员单位，并邀请县纪委监委。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查清了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任者和责任单位的处理意见，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范措施和整改建议。

　　经调查认定，湘潭县柏*产业工业园二期六栋“5·14”物体打击事故是一起因违章作业造成的一般生产安全责任事故。

　　一、事故有关单位情况

　　（一）项目基本情况

　　2022年4月28日，湘潭县柏*产业工业园二期六栋厂房业主周某云为了扩大其厂房实际使用面积，计划在厂房内搭建二层钢结构平台，与湖南省铁*建设集团*结构有限公司（以下简称铁工公司）签订了《钢结构加工安装合同》总承包合同。约定了双方的安全生产管理责任，施工总面积为1890平方米，包工包辅材料：1175800元，工程工期：2022年5月10日至6月10日。

　　备注：图内红圈区域为此项目新搭建的钢架平台

　　（二）事故相关单位概况

　　1.业主方相关情况

　　周某云，女、50岁，家住株洲市**区建设中路**号神农大厦1605号。2021年7月购买湘潭县柏*产业工业园二期第六栋厂房。

　　2.湖南省铁*建设集团*结构有限公司概况

　　（1）湖南省铁*建设集团*结构有限公司基本情况

　　湖南省铁*建设集团*结构有限公司（以下简称湖南铁工公司），成立于2018年3月19日，系有限公司（自然人投资或控股），法定代表人彭某强，注册地址：湘潭经开区**路*号，注册资本捌佰万元，统一社会信用代码91430300********0G，经营范围为钢结构的制造、加工、安装、销售：钢铁及其他金属材料、五金产品、机械设备及配件、塑胶材料、线材、建筑装饰材料的销售(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。公司建立了《安全生产责任制度》《安全生产事故隐患排查治理办法》《安全生产教育培训制度》《劳保用品管理制度》等制度。

　　（2）相关合同签订情况

　　2022年4月30日，湖南铁工公司与益阳铁*钢结构*装有限公司（以下简称益阳铁建公司）签订了《钢结构安装施工合同》劳务分包合同，采用“包工不包料”的模式承包钢结构安装业务。承包范围：钢结构基础螺栓、钢结构、楼面花纹板安装工程。单价包干：60/建筑平方米。工程工期：2022年5月1日至2022年6月10日。约定了双方的安全生产管理责任。

　　（3）安全管理情况

　　湖南铁工公司和益阳铁建公司签订的《钢结构安装施工合同》中安全责任规定，湖南铁工公司未对益阳铁建公司的安全生产工作进行监督、指导、检查，未按规定配备安全管理人员，明确安全责任，制定和完善施工作业安全生产制度，明确工程项目管理的安全职责；未负责施工人员的安全培训考核。

　　周某云和湖南铁工公司签订的《钢结构安装施工合同》中规定：未经甲方同意，乙方不得向第三人转让合同中的任何权力和义务。湖南铁工公司在未经周某云同意的情况下，将钢结构的安装项目分包给益阳铁建公司。

　　3.益阳铁*钢结构*装有限公司概况

　　（1）益阳铁*钢结构*装有限公司基本情况

　　益阳铁*钢结构*装有限公司成立于2018年5月17日，系有限责任公司（自然人独资），法定代表人段某，注册地址：益阳市**区福****城*号楼***号，注册资本贰佰零壹万元整，统一社会信用代码91430900********4H，经营范围为钢结构网架、金属屋面的安装、维护与销售；建筑材料、装饰材料、五金配件销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。

　　益阳铁建公司仅法定代表人段某1名管理人员，无固定作业人员，主要负责人履行法定职责不到位，未制定安全生产责任制和安全生产管理制度。

　　（2）安全管理情况

　　益阳铁建公司未按照《钢结构安装施工合同》相关要求，对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。从业人员未经过安全生产教育培训上岗作业。

　　益阳铁建公司与长沙**建筑劳务有限公司签订了《劳务承揽协议》。协议有效期为2021年4月1日至2023年3月31日止。经调查，长沙**建筑劳务有限公司只负责益阳铁建公司请的施工人员购买工伤保险，由益阳铁建公司提供参保人员名单及身份证，长沙**建筑劳务有限公司收取劳务费65元/人/月（按月支付），社会保险费按劳务人员的实际参缴金额支付。不参与参保公司人员管理及工资发放，由参保公司自行负责。

　　（3）死者的基本情况

　　卜某平，男，汉族，54岁，身份证号码432321******10****，户籍地址湖南省益阳市***镇***村，其劳务关系在长沙**建筑劳务有限公司，实际系益阳铁*钢结构*装有限公司安装工人。

　　（三）事故发生经过

　　2022年5月14日9时许，操作工卜某平（死者）、陈某期、卓某和郭某等四人在湘潭县柏*产业工业园二期六栋厂房内经现场负责人段某安排，在位于厂房内中部内距北门约30米左右的区域内从事钢架梁的装卸工作，现场分别有一台运输钢架梁的货车停放在作业区域的南侧，以及一台汽车吊停放在货车东侧待开展吊装作业，等货车及吊车到达指定地点后。现场负责人段某就此次装卸工作作了安排：段某负责指挥吊车卸货，卓某和郭某负责在货车上用“钢板夹”吊钩装货，卜某平和陈某期负责站在货车北侧的空地卸货。

　　四人作业至当日11时20分许，吊起的钢架梁在卸载过程中碰到旁边的货物发生晃动，此时钢架梁距离地面有两米余高，卜某平发现情况后，走近钢架梁的下方位置，尝试徒手调整钢架梁将其保持稳定。此时正在吊装的钢架梁从“钢板夹”上脱落，坠落过程中钢架梁直接撞到卜某平上身，导致卜某平向后摔倒在地，头部出血，人处于昏迷状态，安全帽掉落在一侧。

　　备注：为事故发生时使用的同款钢板夹

　　（四）事故现场情况

　　事故现场发生在湖南省湘潭县天易经开区柏*产业工业园*期*栋厂房内，厂房为钢结构一层，事故现场具体位置位于厂房内距厂房北门西侧30米处。

　　钢架宽20cm,高294cm,长6m,重量344kg。

　　汽车吊类型：重型非载货专项作业；号牌：湘C0**99；所有人：湘潭**吊装有限公司；品牌型号：中联牌ZLJ51*****12V；车辆识别代号：L5E6H********9982；发动机号码：6P21****249;总质量：18000kg；注册日期：2021年7月12日；检验有效期至2022年7月。

　　（五）人员伤亡和直接经济损失情况

　　事故造成1人死亡。直接经济损失130万元。其中赔付死者家属丧葬及抚恤费用128万元，医院医疗费用2万元。

　　二、事故应急处置及评估情况

　　（一）事故现场应急处置情况

　　事故发生后，一旁的工友陈某期立即上前查看情况，此时卜某平仰面朝天躺在地上意识模糊，安全帽掉落在一侧。陈某期随即大声呼喊周围作业人员前来协助，现场负责人段某从作业吊车旁赶至现场，发现卜某平后脑区域出现血迹,当即拨打120急救电话。

　　（二）事故信息接报及响应情况

　　接到120急救电话后，湘潭县人民医院救护车于 11点35分许赶到事发现场，段某陪同卜某平一同到达医院进行抢救，直至下午14时55分许卜某平经医院抢救无效确认死亡。

　　卜某平在医院抢救过程中,段某通过电话联系长沙**建筑劳务有限公司客服廖*,告知此起事故,致一人受伤,正在抢救中,工伤保险及其他相关流程需长沙**建筑劳务有限公司进行处置。2022年5月15日，长沙**建筑劳务有限公司向长沙市人社局报告了伤亡情况，公司客服廖某、谭某、成某三人以及长沙市人社局工伤保险科调查员李*航等两人于2022年5月底到达事故发生地现场进行了工伤事故调查。

　　（三）善后处置情况

　　2022年5月15日，益阳铁建公司、长沙**建筑劳务有限公司积极与卜某平家属协商善后事宜,双方达成一致，签订《工亡赔偿协议书》，至此善后工作结束。

　　（四）事故应急处置评估情况

　　益阳铁建公司主要负责人段某在事故发生后积极拨打120急救电话组织现场救援，通过长沙**建筑劳务有限公司向长沙市人社局报告卜某平死亡情况，事故调查工作启动后能向事故调查组人员如实报告事故发生经过，主观上未存在瞒报、谎报情节。但未履行向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故的职责，鉴于益阳铁建公司实际仅有段某一名主要负责人，应认定段某涉嫌迟报本次事故。

　　湘潭县120急救中心未按《突发事件信息共享与联动处置工作意见》上报信息给湘潭县应急指挥中心。

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因分析

　　违章作业。卜某平违反《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》要求，在正在吊装作业的钢架梁下进行作业，未按规定站在安全距离外。

　　（二）间接原因分析

　　1.湖南铁工公司存在的主要问题

　　（1）违反《钢结构安装施工合同》将钢结构安装业务分包给益阳铁建公司。

　　（2）湖南铁工公司未对益阳铁建公司的安全生产工作进行生产安全监督、指导、检查，未按规定配备安全管理人员，明确安全责任，制定和完善施工作业安全生产制度，明确工程项目管理的安全职责；未负责施工人员的安全培训考核。未对承包单位的安全生产工作进行生产安全监督、指导、检查。

　　2.益阳铁建公司存在的主要问题

　　（1）主要负责人履行安全生产职责不到位。未依法制定并落实本单位安全生产相关制度、责任制等职责。事故发生后，作为益阳铁建公司主要负责人，未及时向向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故情况。

　　（2）安全生产教育培训不到位。未按要求对从业人员进行安全教育培训，未确保作业人员具备必要的安全知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。

　　（3）落实生产安全事故隐患排查治理不到位。未及时排查在吊装作业过程中存在坠落风险的生产安全事故隐患，并采取有效的治理措施消除事故隐患。

　　四、监管部门履职的情况

　　湘潭天易经开区未认真落实属地管理责任，隐患排查工作不到位，对园区内安全生产工作监督不力。

　　五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

　　（一）因在事故中死亡免于追究责任人员

　　卜某平，男，汉族，54岁，身份证号码432321********6171，户籍地址湖南省益阳市***镇***村，违反《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》要求作业，对该起事故负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议不再追究责任。

　　（二）对事故有关责任单位和责任人员的行政处罚建议

　　1.益阳铁建公司未按要求对从业人员进行安全教育培训，未确保作业人员具备基本的安全知识，未及时排查在吊装作业过程中存在坠落风险的生产安全事故隐患，并采取有效的治理措施消除事故隐患。涉嫌违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第四十一规定，系该起事故的责任单位。建议由湘潭县应急管理局依法查处。

　　2.湖南铁工公司未对承包单位的安全生产工作进行生产安全监督、指导、检查，其行为涉嫌违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条之规定，建议由湘潭县应急管理局依法查处。

　　3.段某，男，益阳铁建公司法定代表人，未依法制定本单位全员安全生产责任制及安全生产相关规章制度，事故发生后未及时向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故情况，其行为涉嫌违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条之规定。建议由湘潭县应急管理局依法查处。

　　（三）相关部门及相关人员处理建议

　　湘潭天易经开区未认真落实属地管理责任，隐患排查工作不到位，对园区内安全生产工作监督管理不力，建议湘潭天易经开区纪工委对相关责任人员依纪依规调查处理。

　　湘潭县120急救中心未按《突发事件信息共享与联动处置工作意见》上报信息给湘潭县应急指挥中心，建议湘潭县卫健局对相关责任人员依纪依规调查处理。

　　六、事故的防范和整改措施

　　（一）湖南省铁*建设集团*结构有限公司要充分汲取事故教训，全面落实安全生产主体责任。严格按照法律法规相关要求履行好法定职责。

　　（二）益阳铁*钢结构*装有限公司要充分汲取事故教训，全面落实安全生产主体责任，防止类似事故。一是主要负责人要全面履行法定职责，落实安全生产责任，依据相关法律法规履行安全生产职责，建立健全安全生产责任制和相关安全制度，事故发生后及时报告事故情况。二是编制吊装施工组织设计，应组织技术人员、施工管理人员、安全管理人员对吊装作业现场开展危险源辨识，全面辨识吊装作业现场的环境、吊物的形状、吊索具的设置等存在的危险因素，根据存在的危险因素有针对性的制定吊装施工组织设计，并提出保证吊装安全的技术措施。吊装作业开始前，将吊装施工组织设计对相关管理人员及作业人员进行交底，同时安排专门人员进行吊装现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。三是加强安全教育培训。要严格按照要求制定安全教育培训制度并组织制定实施，全面加强对各岗位作业人员的安全教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握岗位的安全操作技能。

　　（三）湘潭天易经开区应严格落实安全生产管理属地责任。按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”三管三必须原则，针对天易经开区内园中园、厂中厂安全监管松散的现状，一是督促辖区企业压实安全生产主体责任，不断完善并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，有效防范和遏制事故发生；二是加强经开区各部门对园区企业的监管力度，深入开展打非治违，从严从实开展安全生产执法检查，进一步提高对安全生产工作重要性和紧迫性的认识，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条不可逾越的红线。

　　（四）各单位要严格按照《突发事件信息共享与联动处置工作意见》相关要求及时报送突发事件信息，加强信息共享与联动处置。严格遵守应急值班值守制度，加强信息报送共享，进一步规范突发事件信息报送工作，建立健全相关部门之间的信息共享、合作联动机制，统一信息报送口径，消除信息报送盲区，实现突发事件信息多源共享、全面覆盖。