2023年11月29日，湘潭市水利水电**设计院有限公司在位于湖南省湘潭市湘潭县石潭镇**村南干渠坑山地段（K24+***-200）清淤时发生一起安全事故，造成一人死亡，直接经济损失59.8万元。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定。经湘潭县人民政府授权批准，于2023年12月1日组成由县应急管理局牵头，县公安局、县总工会、县交警大队、湘潭县石潭镇人民政府为成员单位的事故调查组，同时邀请县纪委监委对事故调查组的工作进行监督。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查清了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任者和责任单位的处理意见，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施和整改建议。

　　事故调查组认定，湘潭市水利水电**设计院有限公司“11.29”事故发生在非工作时间，暂不认定为一般生产安全责任事故。待有新的证据证明时，再追究相关责任单位和责任人的事故责任。

　　一、事故相关情况

　　（一）湘潭市水利水电**设计院有限公司基本情况

　　该公司成立于1993年11月25日，注册资本：肆仟万元整；住所：湘潭市雨湖区**路***号；类型：其他有限责任公司；法定代表人：曹某；统一社会信用代码：91430********1279E；经营范围:建设工程设计；建设工程勘察；建设工程施工；水利工程建设监理；建筑劳务分包。工程技术服务；电气设备修理；工程管理服务；水利相关咨询服务；非居住房地产租赁；劳务服务（不含劳务派遣）。

　　（二）安全生产管理情况

　　湘潭市水利水电**设计院有限公司2023年度开展了四次季度安全生产讲评会议、五次月度例会；建立了2023年南干渠渠道维护日常巡察记录表及南干渠2023年渠道安全隐患台账；制定了《安全生产规章制度和操作规程》、《危险性较大分部分项工程及施工现场易发生重大事故的部位、环节的预防、监控措施和应急预案》、《生产安全事故应急救援预案》、《工程部年度安全生产工作计划》、《安全教育培训计划》、《各级安全生产责任制》、《渠道维修养护项目人员管理制度》、签订了《安全生产责任书》等。

　　（三）事故设备及驾驶人驾照基本情况

　　三轮摩托车车辆识别代码：LZSHD********3789。文某云，男，准驾车型：E，档案编号：4303****5950.初领日期：2014-8-13，有效期止：2020-8-13.状态：注销。

　　（四）死者基本情况

　　文某云，男， 60岁，户籍地址湘潭县石潭镇新合村向阳组村民，身份证号码430321********2510，系湘潭市水利水电**设计院有限公司(2022年在政府采购中中标韶山灌区2022-2024年维修养护服务采购项目)通过委托湘潭市人力资源服务有限公司签订劳务协议的劳务承包人员。

　　（五）合同签订情况

　　湖南省韶山灌区工程管理局与湘潭市水利水电**设计院有限公司已签订《韶山灌区2022-2024年维修养护服务采后项目服务合同》；湘潭市水利水电**设计院有限公司已与湘潭市人力资源服务有限公司签订猎头服务委托合同；文某云与湘潭市人力资源服务有限公司已签定劳务协议书。

　　二、事故发生经过及相关情况

　　（一）事故发生经过

　　2023年11月29日7时许，文某云驾驶一台无牌三轮摩托车，文某云儿子文某骑摩托车搭载其母亲，三人前往石潭镇**村南干渠坑山地段（K24+***-200）的渠道清淤。到达位置后，文某云将三轮摩托车停到渠道边的渠堤非铺装道路上，三人开始清理渠道内的淤泥，用铲子将河道里的淤泥铲到文某云驾驶过来的三轮摩托车上。9时许，三人共计清理渠道一百余米。9时10分许，因三轮摩托车装载的淤泥已满，文某云驾驶三轮摩托车沿渠堤道路开往倾倒淤泥地点(图1），其倾倒地点位于渠道东侧山林的一处非铺装路面旁（图2）。二十分钟后，文某见文某云仍未返回，9时30分许多次拨打文某云电话无人接听后骑摩托车沿文某云方向寻找，发现文某云的三轮车翻倒在渠道东侧的渠堤上，文某云被压倒在翻倒的三轮车下面，头部出血，人处于昏迷状态。(图1）（图2）

　　（图3）

　　（图4）

　　（二）应急处置情况

　　事故发生后，文某将文某云拉出，立即拨打120、110急救电话及报警电话，医院救护人员到达现场后，立马对文某云实施急救，经医生现场检查后宣布文某云已死亡。

　　（三）善后处置情况

　　事故发生当日，湘潭市水利水电**设计院有限公司、湘潭市人力资源服务有限公司与死者家属签订赔偿协议，一次性补偿家属59.8万元，至此事故善后结束。

　　三、事故原因

　　（一）直接原因

　　文某云作为施工人员安全意识淡薄，违规操作。一是在驾驶证已过期的情况下，使用三轮摩托车进行机械清淤。违反其签订的《安全生产责任书》第五条：维修员在完成各自承揽的维修养护任务时，不得使用无合格证机械器具、无牌无证车辆，不得在没有相关证书执照的情况下，操作机械器具、驾驶车辆。二是违法驾驶摩托车。文某云在驾驶摩托车过程中未佩戴安全头盔。三是未经批准私自施工作业。文某云在施工作业前未在项目部报备并经批准进行施工作业，违反了《渠道维修养护项目人员管理制度》第一条：所有施工人员由项目部统一管理，人员施工作业听从项目部统一安排并报备，待项目部经理批准后方可进行施工作业。导致在清淤时被驾驶的三轮摩托车翻倒并压在三轮车下面，砸伤头部致死。

　　（二）湘潭市水利水电**设计院管理存在的问题

　　管理人员未严格落实公司安全管理制度。通过调查查看2023年南干渠渠道维护日常巡查记录表，发现湘潭市水利水电**设计院安全员周某军、项目负责人陈某巡察中未及时发现私自作业现象，履行监管责任不到位。

　　四、有关责任人员的处理意见

　　（一）文某云，湘潭市水利水电**设计院有限公司通过委托湘潭市人力资源服务有限公司签订劳务协议的劳务承包人员，违规私自作业，对事故发生负有直接责任，因其在事故中死亡，免予追究。

　　（二）湘潭市水利水电**设计院安全员周某军、项目负责人陈某履行日常巡查监管责任不到位，建议湘潭市水利水电**设计院依据公司相关制度对其进行处理。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）湘潭市水利水电**设计院有限公司一是要认真吸取“11·29”事故教训，举一反三，进一步强化企业安全生产管理，有效防范类似事故发生。进一步落实企业安全生产主体责任。二是要建立健全本单位的安全生产责任制，组织制定安全生产规章制度，组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，保证安全生产资金的投入，督促、检查安全生产工作，不断完善安全生产规章制度和操作规程，认真吸取事故教训，举一反三，切实开展安全生产隐患排查治理和安全风险管控，确保安全生产加强从业人员安全教育培训。三是要根据本单位安全生产状况、岗位特点、人员结构组成，有针对性地开展安全生产教育和培训工作，保证教育和培训质量，加强从业人员的日常培训，开展经常性安全警示教育，积极开展岗位知识培训，教育、督促从业人员严格遵守安全生产制度和岗位操作规程，提高从业人员安全意识。四是进一步规范化安全生产管理。对所有施工地点开展大排查、大整治，及时审查和修订安全操作规程，完善安全生产操作规章制度和操作规程，加强安全隐患排查及处理，增派清淤施工现场的安全生产巡察人员，加大安全生产巡察力度。

　　（二）交警部门要加强对摩托车辆及驾驶人员的安全隐患排查。一是加强宣传教育。通过持续的宣传活动，有效提升广大群众和驾驶人的交通安全意识，减少交通事故的发生，营造了全民关注交通安全、学习交通安全知识、平安出行的浓厚氛围。二是要加大违法违规查处。严格整治摩托车的违法违规行为，特别是针对无证驾驶、违规驾驶现象给予严厉打击。