2025年5月21日14时30分许，湘潭县中为某某有限公司在码坯机调试作业过程中发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约108万。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定。经湘潭县人民政府批准，组成由县应急管理局牵头，县公安局、县总工会、县科工局、中路铺镇人民政府为成员单位的事故调查组，同时邀请县纪委监委介入事故调查工作，列席事故调查组会议，适时成立追责问责审查调查组，在事故调查组调查的基础上启动问责调查，并对事故调查组的工作进行监督。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查清了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任者和责任单位的处理意见，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范措施和整改建议。

　　事故调查组认定，湘潭县中为某某有限公司“5·21”机械伤害事故是一起因作业人员违章作业造成的一般生产安全责任事故。

　　一．事故有关情况

　　（1）湘潭县中为某某有限公司基本情况

　　湘潭县中为某某有限公司（以下简称“中为公司”）成立于2014年11月18日，系有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：郭某（注册资本：200万元人民币，统一社会信用代码9143032**********XA，注册地址：湖南省湘潭县中路铺镇**村**组）。经营范围包括：页岩砖、瓦的制造、销售（不含页岩的开采）建材销售、轻质建筑材料的制造、销售、普通货物道路运输（以上经营范围凡涉及行政许可的在取得相关许可证或审批后方可开展经营活动）。

　　（2）安全生产管理情况

　　中为公司共有职工40余人，公司由法定代表人郭某主持全面工作，该公司以生产承包的形式将生产作业工序发包给自然人李某坤，由李某坤负责招聘员工并组织进行生产作业。李某坤作为自然人，不具备承包生产作业工序的安全生产条件。

　　该公司成立了安全生产领导小组，郭某任组长，全面负责安全生产工作，组员为唐某、黄某潜、李某。该公司建立了安全生产责任落实奖惩制度、隐患排查治理制度、安全教育培训制度等安全管理制度，但未建立码坯机安全操作规程。公司根据岗位需要由李某坤招聘员工。新进员工上岗前由郭某和李某坤牵头组织安全生产领导小组开展培训，根据不同工种进行岗位操作规程和安全注意事项等安全培训，并对新进员工进行安全评估，但未记录安全生产教育培训内容及考核结果。

　　（3）合同签订情况

　　2023年10月29日，中为公司与李某坤签订《生产承包合同》，约定承包时间从2024年2月17日至2025年12月31日，年产量柒仟万块砖。承包单价及工作范围：1、人工清包单价伍佰零捌元/万标砖；2、工作范围：各种原材料进厂收货归堆，设备保养维护，所有工作环节所需人工等。《生产承包合同》未约定双方各自的安全生产管理职责，双方也未签订专门的安全生产管理协议。

　　（4）事故设备情况

　　该公司共有砖坯生产线2条，每条生产线配置1台码坯机。码坯机是砖坯生产线的关键设备，其核心功能是将挤出后的泥条切割堆码成坯体，并将成型后的湿坯自动堆叠成垛，便于后续的运输、干燥或烧结。经专家组认定，涉事设备为合格产品（详见附件1）。

　　（5）死者基本情况

　　陈某明，男，湖南省平江县**镇**村人，身份证号码512222********4512，殁年45岁。2024年8月，陈某明由李某坤招聘进入中为公司负责码坯机操作，未签订劳动合同。

　　二、事故发生经过及应急处置情况

　　（1）事发前作业组织情况

　　2025年5月21日14时00分许，李某坤安排码坯机操作工陈某明和铲车司机李某生产作业，陈某明负责码坯机的日常操作，李某负责码坯机进料。

　　（2）事故发生经过

　　2025年5月21日14时20分许，陈某明在开机后发现码坯机机械抓手沾住泥巴影响机械抓手的抓取性能，在未采取停机、断电、悬挂警示牌等安全措施的情况下，也未将机械抓盘下放至输送带，本人爬上输送带并站在输送带的边框上清理机械抓手粘住的泥巴；在清理作业过程时，由于身体重心不稳，摔倒在机械抓手下方的输送带上，其身体触碰到码胚机光电感应红外光栅，码坯机PLC（计算机）自动识别输送带上存在产品，并自动发出动作指令，机械抓手按照预设机械动作，快速下行并作出抓取胚体动作，导致陈某明被机械抓手压砸致死。

　　（3）应急处置情况

　　在同一工作区域的李某发现事故发生后，立即报告李某坤并拨打120急救电话，14时35分许，李某坤赶到事故现场，先检查了陈某明的生命体征，发现其有脉搏，马上将现场情况报告给郭某，郭某要求马上将陈某明送到湘潭县中医院。14时44分许，湘潭县中路铺镇中心卫生院医务人员赶到现场进行抢救，14时51分许，医务人员予以心电图检查，显示全心停博。随后李某坤等人将陈某明搬上五菱宏光小车，将其送往湘潭县中医院。当天17时许，湘潭县中医院医生宣布陈某明死亡。

　　（4）事故信息接报及响应情况

　　16时56分许，湘潭县中路铺人民政府将事故信息报送至湘潭县应急指挥中心，17时01分许，湘潭县应急管理局事故调查人员赶赴事故现场勘察及事故调查工作。18时8分许，湘潭县应急指挥中心将事故情况报送湘潭市应急指挥中心。

　　（5）应急处置评估情况

　　事故发生后，县应急、公安、卫健部门、中路铺镇人民政府根据自身职责对事故处置到位。中为公司如实向政府部门报告了事故情况，迅速组织对事故开展了应急处置工作。

　　（6）现场勘验情况

　　图1 陈某明由箭头方向从操作台与砖堆旁的过道爬到输送带的框架上

　　图2 红圈为陈某明站立位置，箭头为其进入方向

　　图3  红色框内为死者陈某明俯卧位置

　　（7）技术鉴定情况

　　2025年6月23日，事故调查组委托李某波、马某、李某兵三名安全专家成立技术组专家组进行技术鉴定，并于8月6日形成《技术鉴定意见书》（详见附件1）。

　　（8）善后处理情况

　　2025年5月22日，中为公司与死者家属签订《调解协议书》，共计赔偿家属98万元，事故善后处理至此结束。

　　三、事故原因

　　（1）直接原因

　　作业人员违章操作。陈某明违反码胚机说明书中的《码胚机安全操作规程》，在没有停机、断电、关闭开关、悬挂警示牌的情况下进行码胚机清理工作。

　　（2）间接原因

　　中为公司履行安全生产主体责任存在的问题

　　1.主要负责人履职不到位

　　中为公司主要负责人未健全本单位全员安全生产责任制；未组织制定符合本单位工艺流程的安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施安全生产教育和培训计划；未建立并落实本单位安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

　　2.安全生产规章制度不健全

　　中为公司未严格执行相关法律法规制定码坯机操作工等岗位安全责任制，未健全全员安全生产责任制，未结合公司工艺流程制定符合设备安全性能的操作规程，未全面落实企业安全生产主体责任。

　　3.安全培训教育不到位

　　中为公司未结合码坯机说明书、安全操作规程有针对性的对码坯机操作人员进行安全教育培训。未明确告知在设备检修过程中必须停机、断电、关闭开关、悬挂警示牌等必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能。同时，未对陈某明的安全生产教育和培训考核合格的情况下安排上岗作业。

　　4.安全隐患排查治理不严实

　　中为公司未严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未做好安全风险辨识和作业过程中的隐患排查治理工作。码坯机输送带未设置物理隔离的安全防护栏或红外光栅的安全连锁装置，未张贴禁止在机器运行或通电后攀爬输送带的安全警示标志。

　　5.安全生产管理职责不明确

　　中为公司违规发包给不具备安全生产条件的自然人李某坤；且签订的《生产承包合同》中未约定双方各自的安全生产管理职责，双方未签订专门的安全生产管理协议，安全生产职责不清、落实不到位。

　　四、相关部门履职情况

　　经调查，2025年2月28日，湘潭县中路铺镇人民政府印发《关于2025年度安全生产行政检查计划》，其中对中为公司检查时间为6、10月。2025年5月7日，湘潭县应急管理局组织联合中路铺镇应急办对该公司开展安全生产专家指导服务，排查出隐患整改清单于5月15日交由中为公司建材签收，要求于6月15前完成整改、强化安全管理。湘潭县中路铺镇人民政府履职到位。

　　五、责任认定和处理建议

　　（一）依法不再追究责任人员

　　陈某明，男，中为公司码坯机操作工。陈某明在没有停机、断电、悬挂警示牌的情况下进行码胚机清理工作，严重违反《码胚机安全操作规程》，被码坯机机械抓手压伤致死。对该起事故应负责任，鉴于在事故中死亡，依法不再追究责任。

　　（二）建议移送司法机关调查处理的人员

　　李某坤，男，中为公司生产承包人。未及时发现消除码坯机操作工的违章行为，采取有效措施及时排查生产安全事故隐患，安全生产检查不到位。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条之规定，对该起事故负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，根据《湖南省生产安全事故调查处理办法》第十三条之规定，建议将相关材料移交湘潭县公安局依法调查处理。

　　（三）对事故有关责任单位和责任人员行政处罚的建议

　　1.中为公司未健全安全生产规章制度及全员安全生产责任制，未结合公司实际工艺流程制定码坯机作业安全操作规程；未对码坯机操作岗位开展针对性的安全教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，在陈某明未经安全生产教育和培训合格的情况下安排其上岗作业，安全教育培训未落实；未严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未做好安全风险辨识和作业过程中的隐患排查治理工作；将生产经营项目发包给不具备安全生产条件的个人；未在《生产承包合同》中约定各自的安全生产管理职责，未签订专门的安全生产管理协议。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十八条、第四十一条、第四十九条之规定，系该起事故责任单位。建议由湘潭县应急管理局依法调查处理。

　　2.郭某，男，中为公司法定代表人。未健全本单位全员安全生产责任制；未结合公司实际情况组织实施制定本单位的《码坯机安全操作规程》；未组织制定实施本单位的安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对该起事故负有主要责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定，建议由湘潭县应急管理局依法调查处理。

　　六、事故防范和整改措施建议

　　1.中为公司应严格执行相关法律法规及国家强制性标准并制定符合设备的安全性能的安全操作规程，对操作者组织学习培训，绝对不能以包代管，一包了之，应签订承包（或承租）安全生产管理协议，切实落实好安全生产第一责任人责任和安全管理人员职责，全面落实企业安全生产主体责任。

　　2.中为公司严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，切实做好安全风险辨识和作业过程中的隐患排查治理工作，张贴设备设施和作业区域风险告知卡和安全标识标志，对事故隐患采取有效措施及时消除。

　　3.中为公司要进一步制订完善安全操作规程和管理制度，有针对性的组织作业人员开展安全教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。

　　4.湘潭县中路铺镇人民政府要加强安全监管工作，进一步提升监管能力，加强执法队伍建设，聚焦风险隐患管控。安全监管工作必须做到思想认识到位、责任落实到位、基础保障到位、以更高的标准、更严的要求履行好属地监管责任。

　　5.湘潭县应急管理局要进一步加强行业监管和执法力度。针对该起事故暴露出来的问题，严格督促企业落实企业安全生产主体责任。严格落实计划执法检查工作，加强对企业的指导服务和监管工作。