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湘潭县城乡居民基本医疗保险政策要点

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  湘潭县城乡居民基本医疗保险政策要点

  (2017年1月10日)

  城乡居民基本医疗保险于2017年1月1日开始正式运行实施,为确保各项工作有序对接,平稳运行,现就省、市已出台的相关政策进行学习,对暂未出台以及不明朗的政策进行说明,便于经办人员在政策执行过程中能够按照统一口径和标准办理各项城乡居民医保业务。

  一、参保缴费

  (一)参保缴费的范围。

  除职工基本医疗保险应参保居民以外的其他所有城乡居民,具体包括农村居民、城镇非从业居民、在校大中专生,中小学生,以及国家和我省规定的其他人员。

  (二)参保缴费的情形。

  (1)普通参保缴费  城乡居民按年度一次性缴纳基本医疗保险费,才能享受相应的基本医疗保险待遇。在校大中专学生、中小学生参加城乡居民医保,由所在学校统一办理,代收代缴基本医疗保险费。学生每年9月1日至10月31日为下一年度的参保缴费期;城乡居民每年11月1日至次年2月28日为下一年度的参保缴费期,自下一年度1月1日起,开始享受基本医疗保险待遇。并积极探索委托银行代扣代缴、网上银行缴费等便捷的缴费续保模式。已经缴纳的当年度基本医疗保险费不予退还。

  (2)特殊情形参保缴费  城乡居民未在统筹地区规定的参保缴费期内办理参保缴费手续的,原则上不予补办,不得享受基本医疗保险待遇。新生儿在出生28天内(含28天)取得本省户籍并按当年度城乡居民医保个人缴费标准一次性缴纳基本医疗保险费(全年150元/人),可自出生之日起享受基本医疗保险待遇。其他因户籍变动等客观原因或特殊情形(含当年新迁入户口、复转军人、未及时就业的大中专毕业生、新生儿未在28天内参保缴费、社会福利机构新接收的弃婴儿、刑满释放人员、因劳动关系终止导致职工医保需转城乡居民医保等)导致未能在统筹地区规定的参保缴费期内办理参保缴费手续的,可在办理户籍手续后60天内参加城乡居民医保,按当年度城乡居民医保筹资标准一次性足额缴纳基本医疗保险费(全年610元/人),从缴费的第30天后开始享受基本医疗保险待遇。具体缴费、信息补录流程拟于2017年3月1日以后的政策培训过程中再予以公布。

  (3)弱势群体参保缴费  对特困人员参加城乡居民医保的个人缴费部分,通过医疗救助等渠道给予全额资助;对低保对象参加城乡居民医保的个人缴费部分,通过医疗救助等渠道给予补贴,具体补贴标准由统筹地人民政府确定;对建档立卡贫困人口中的非低保对象参加城乡居民医保的个人缴费部分,通过财政扶贫专项资金补助等渠道给予补贴,具体补贴标准由统筹地人民政府确定。

  • 基本医疗待遇

  (一)统一定点医疗机构住院起付标准及支付比例。

  2017年度城乡居民医保定点医疗机构住院起付标准及支付比例

定点医疗机构

级别

起付标准(元)

支付比例(%)

乡镇(中心)卫生院、社区卫生服务机构

乡镇、社区

200

80

一级及以下医疗机构(民营医疗机构)

民营医院机构参照

400

75

二级医疗机构(县、市)

县、市二级

600

70

三级专科医疗机构(市妇幼、市中医医院)

市三级专科

800

70

三级医疗机构(市)

市三级

1000

60

中南大学湘雅医院

省级

2300

50

中南大学湘雅二医院

省级

2200

50

中南大学湘雅三医院

省级

1700

50

湖南省人民医院

省级

1900

50

湖南省肿瘤医院

省级

1800

50

湖南省妇幼保健院

省级

1500

50

湖南省脑科医院

省级

1500

50

湖南省职业病防治院

省级

1500

50

湖南省结核病医院

省级

1500

50

湖南省中医院大学第一附属医院

省级

1500

50

湖南省中医院大学第二附属医院

省级

1500

50

湖南省儿童医院

省级

1500

50

湖南省中医药研究院附属医院

省级

1500

50

南华大学附属第一医院

省级

1500

50

南华大学附属第二医院

省级

1500

50

南华大学附属南华医院

省级

1500

50

武警湖南省总队医院

省级

1500

50

中国人民解放军第一六三医院

省级

1500

50

中国人民解放军第一六九医院

省级

1500

50

长沙泰和医院

省级

1500

50

湘雅博爱康复医院

省级

1500

50

湖南旺旺医院

省级

1500

50

长沙医学院附属第一医院

省级

1500

50

  注:一个结算年度内多次住院的,起付标准为住院医院首次起付线标准的50%,累计起付标准以省级定点医疗机构最高起付标准为限额(2300元)。

  (二)统一城乡居民医保住院最高支付限额。

  城乡居民医保基金设置住院最高支付限额。城乡居民医保计算年度为每年的1月1日至12月31日,一个结算年度内,城乡居民基本医疗保险(不含城乡居民大病保险)累计最高支付限额为15万元。

  (三)统一医保目录管理。

  1、统一城乡居民医保用药范围。城乡居民基本医疗保险用药范围统一执行《湖南省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录(2011年版)》(以下简称药品目录)和相应的“凡例”解释。城乡居民基本医疗保险用药管理、待遇标准统一按照《关于印发湖南省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录的通知》(湘人社发【2011】36号)文件有关规定执行。为确保待遇不降低,将属于我省原新农合药品目录的部分药品(含剂型)增补进《药品目录》,基本医疗保险按照乙类药品管理,工伤保险和生育保险按原有管理规定执行。按照“适度从宽”的原则,对《药品目录》中和原新农合药品目录“限定支付范围”存在差异的部分药品,进行“限定支付范围”修订,详见相关资料附件,已上传到共享文件中。原部分医疗机构特批部分药品自2017年1月1日起自行废止。

  2、统一城乡居民医保诊疗项目及服务设施范围参照原湘潭市城镇居民医保有关规定执行。

  三、特殊情况的报销规定

  1、异地就医。?因外出务工、长期在外地居住、转省外医疗机构治疗等特殊情形在异地就医时发生的政策范围内住院医疗费用,报城乡居民医保中心办公室(0731-57777213 )同意备案后,可比照统筹地区同级别定点医疗机构(含省级医院)相关标准予以报销。?异地(省外各级)就医(危急重症患者抢救除外)未办理转诊手续城乡居民医保基金支付比例相应降低15个百分点。?在非基本医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用原则上不予支付(危急重症患者抢救除外)。④因危急重症抢救未及时办理转诊手续或在非定点医疗机构入院治疗的,应当在入院治疗3个工作日内报城乡居民医保管理服务中心办公室同意备案登记(0731-57777213),其发生的政策范围内住院医疗费用,可比照统筹地区同级别定点医疗机构(含省级医院)的相关标准予以报销。

  2、因突发疾病急诊抢救转为住院治疗的,急诊抢救医疗费用与住院医疗费用合并计算;急诊抢救死亡的,对政策范围内的医疗费用,视同住院医疗费用按规定报销。

  3、转诊  城乡居民在市内自由选择定点医疗机构,因危急重症需要到省级定点医疗机构就诊时需办理转诊手续,由市、县定点医疗机构开具转诊证明,在县人社局服务大厅1号窗口办理转诊手续。在省级定点医疗机构住院的患者出院时在医院直接办理结算。

  4、住院分娩补助  城乡居民医保基金对参保居民符合计划生育政策规定的生育医疗费用(含产前检查费)给予一次性补助,平产最高补助标准为1300元,剖宫产最高补助标准为1600元,按单病种包干管理,在定点医疗机构实行即时结算。孕产妇因高危重症救治发生的政策范围内住院医疗费用参照疾病住院相关标准支付。高危重症的定义标准参照原《湖南省高危重症孕产妇病种分类》进行鉴别。

  5、意外伤害住院报销

  在省、市人社部门对意外伤害住院报销政策尚未出台之前,意外伤害的住院报销暂参照原城镇居民意外伤害的报销模式进行。对参保居民无他方责任的意外伤害住院医药费用进行补偿,其报销范围、起付线、报销比例和最高限额与普通疾病住院的规定相同。意外伤害的责任界定工作在新的政策未出台之前,由患者所住科室的经治医生、医院医保办负责人、乡镇经办机构负责人及审核员共同完成。

  (1)下列情形意外伤害的医药费用不予支付

  1、应当从工伤保险基金中支付的;

  2、有第三方责任的;

  3、故意犯罪或拒捕、自杀、故意自伤;

  4、酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车;

  5、美容、整形治疗,医疗事故;

  6、因受国家管制药物的影响或未遵医嘱服用、涂用、注射药物而导致的意外伤害;

  7、从事潜水、空中运动、攀岩、探险、摔跤、武术、特技表演、赛马、赛车及其他危险活(运)动。

  (2)特殊情形的处理办法

  1、交通事故双方均有责任的,由相关部门出具生效的能证明责任划分的文书(已生效的人民法院判决书、赔偿调解协议书或交通事故责任认定书并加盖公章)后,仅对本人负责的医药费用补偿支付。

  2、疾病诱发意外伤害和意外伤害合并其他疾病的:以主要治疗方法为依据,以治疗疾病为主的,按疾病住院支付;以治疗外伤为主的,按意外伤害住院支付。

  3、动物咬伤住院治疗费用纳入支付范围。

  (3)下列情形可纳入补偿范围

  1、意外伤害发生后,责任方不明确或找不到责任方的,三个月后凭相关部门出具的规范化证明予以支付;

  2、经调查,责任方确无支付能力的(凭司法机关出具对方无执行能力及无财产抵押的相关证明);

  3、误食农药、食物中毒,精神病及老年痴呆所致的意外伤害(自杀除外);

  4、雷击、溺水、见义勇为所致的意外伤害。

  6、特困人群的基本医疗保障

  对民政部门审定发证、已参加城乡居民医保的特困人员(五保户、城市三无人员),因病住院首诊原则上应选择户籍所在地的基层医疗医疗机构(定点在乡镇卫生院或社区卫生服务中心)就近就医,确因病情需要转诊到县级定点医疗机构住院的,须按有关规定办理转诊手续(由乡镇定点医疗机构开具转诊单)。在县、乡级定点医疗机构住院的,按照城乡居民基本医保、大病保险政策规定报销后的自负费用(含起付线以下的部分),由民政医疗救助资金统筹解决(具体解决标准另行通知)。

  四、规范结算管理。

  (一)办理普通疾病住院报销。

  在定点医疗机构的参保居民提供?社保卡或本人有效身份证(留存复印件,有社保卡的对象可不提供身份证),无有效身份证的(婴幼儿、儿童、青少年)可提供本人户口本(留存复印件)。因行动不便而委托人代办的,需查验代办人的身份证原件并留存复印件(注意:在留存的身份证复印件或户口本复印件上应写上“此复印件仅用于办理住院报销业务”再由患者签名并写上日期)。?出院小结、《参保居民身份审核表》?《自负费用告知书》留存在病历中,在办理医保结算时可不提供。

  在异地就医及非定点医疗机构住院回乡镇经办机构报销的参保居民提供?社保卡或本人有效身份证(有社保卡的对象可不提供身份证);无有效身份证的(婴幼儿、儿童、青少年)可提供本人户口本。因行动不便而委托人代办的,需查验代办人的身份证原件并留存复印件?《参保居民身份审核表》;?住院医药费收据(原件)、出院小结、汇总型清单。

  暂不具备即时医保结算的单位,患者的住院报销所需资料参照异地就医的参保居民办理结算应提供的资料进行。

  (二)住院分娩结算。

  除提交普通住院兑付报销的材料外,还要提交证准生证、新生儿出生医学证明复印件。

  (三)意外伤害住院报销资料。

  1、按照申领普通住院报销提交资料。

  2、《湘潭县城乡居民医疗保险意外伤害申报审批表》。意外伤害并发症及后续治疗(如取内固定术)凭原意外伤害住院结算单办理报销,不需要重新界定。

  交通事故还应提供交警部门出具的法律效力的交通事故责任认定书。

  机动车驾驶员还应提交有效的个人驾驶证和机动车行驶证复印件。

  特殊情形规定的应提交的证明资料。

  其他单病种包干结算、门诊统筹支付需提交的资料待政策出台后再统一通知。普通疾病、住院分娩、意外伤害的住院报销资料如在以后操作过程中有待完善和改进之处另行通知。

  五、妥善做好政策衔接

  (一)继续实行部分疾病救治单病种包干结算。

  对儿童先心病、儿童白血病等24种疾病救治继续实行单病种定额包干结算, 通过城乡居民医保基金与民政医疗救助资金、参保居民适当自付相结合的方式解决定额包干结算费用。

  (二)按照关于落实《关于湖南省大病特药管理服务有关问题的通知》(潭人社函[2016]166号)文件精神,落实好大病保险特药支付。

  特药名单及申请流程详见湖南省大病保险支付范围特药名单;湘潭市大病保险特药使用申请表(一式三份)。

  六、加强经办服务管理

  (1)严格执行定点医疗机构即时结报。参保居民在省内各级定点医疗机构住院(含定额结算项目)按照“谁施治、谁结算”的原则,严格要求在定点医疗机构即时办理医药费用结算手续。乡镇经办机构原则上不受理已开通直接兑付结算的定点医疗机构的补偿业务。对因外出务工、长期在外地居住、转省外医疗机构治疗以及急重症抢救等特殊情形在异地就医发生的政策范围内住院医疗费用,完善相关报销材料,在患者户口所在地的乡镇经办机构报销。

  (2)执行大额报销费用“双签字”制度。对在乡镇经办机构兑付报销金额在5000元的,报中心监审股工作人员(复)审核,报销金额在5001-8000元的由监审股长(复)审核,报销金额在8001-10000元及以上的由分管监审负责人(复)审核。

  (3)异地就医备案登记审批制度。对在异地就医发生的政策范围内的住院医疗费用,对在城乡居民医保管理服务中心办公室备案登记的(有记录可查且入院3天内备案的),其住院医疗费用并经城乡居民医保管理服务中心监审股股室负责人、分管监审负责人签字后,可比照统筹地区同级别定点医疗机构(含省级医院)相关标准予以报销。在非统筹地区定点医疗机构住院,但未备案的,基金支付比例相应降低15个百分点。在非基本定点医疗机构发生的医疗费用原则上不予支付(危急重症患者抢救除外,但需备案,未备案的基金支付比例同样降低15个百分点)。

  (4)高危重症孕产妇费用报批制。对符合高危重症情形的孕产妇住院发生的费用,经报城乡居民医保管理服务中心监审股审批后,方可按疾病病种报销。

  (5)执行异地就医的意外伤害对象费用报销审批制度。对异地发生意外伤害并就医的参保患者,按照《湘潭县城乡居民医疗保险意外伤害申报审批表》的流程进行意外伤害责任的界定后,相关资料由乡镇经办机构报城乡居民医保管理服务中心监审股审批后,由户口所在地的乡镇城乡居民医保经办机构报销审核报销。

  七、其他特殊情况的说明

  1、城乡居民医保基金对五保对象等特殊困难群体,以及部分单病种等住院医疗费用的支付管理办法,将按照厅省、市政策执行。(暂未出台)

  2、原新农合对部分单病种、初治痰涂阳性肺结核在县疾病预防控制中心接受规范化治疗,治疗费用达到3000元及以上的,参照县级住院予以报销;器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血等患者输血和输血小板的门诊费用,参照省级非定点医院的住院补偿政策予以报销等其它特殊情形的报销规定等………一律废止。

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