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湘潭县杨嘉桥镇关于湘潭县城乡居民医保政策的解疑释惑

发布日期:     来源:湘潭县杨嘉桥镇

    

  尊敬的城乡居民朋友:

  您好!首先感谢您对城乡居民基本医疗保险工作的支持!为消除您的疑虑,更加深入的了解城乡居民医保政策,现就您最为关心关切的城乡居民医保参保和政策全面的解答如下:

  一、城乡居民基本医疗保险制度的性质是什么?

  答:基本医疗保险制度是国家医疗保障体系的主体,分为城镇职工医保和城乡居民医保两大类别。将原新农合和原城镇居民医保制度整合为统一的城乡居民医保制度,是党中央、国务院为实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措。城乡居民基本医疗保险是由政府主导、组织、管理、经办、服务的重大民生工程。与商业保险有本质的区别。

  二、城乡居民医保是“自愿参保”吗?

  答:首先,我们要了解城乡居民医保的概念。城乡居民基本医疗保险制度是由政府组织、支持,居民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,提供门诊医疗、住院医疗和大病医疗保障,按照缴费义务和享受待遇相统一,覆盖城乡的医疗保险制度。从这一点看,居民可以采取“自愿”参保的方式,但党中央、国务院作出“人人享有医疗保障”“全民参保”的战略部署,国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)、《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》(湘政发〔2016〕29号)文件中明确规定:“城乡居民医保制度覆盖除职工医保应参保居民以外的其他所有城乡居民”,坚持“全覆盖”的原则。其次,国家财政部新修订的《社会保险基金财务制度》(财社〔2017〕144号)已明确将城乡居民医保基金纳入社会保险基金的一部分,而社会保险基金征缴明显具有“强制性”,比如职工医疗保险则具有“强制征缴”的特征。再者,俗话说:“人食五谷杂粮,哪会没有个三病两痛”、“天有不测风云,人有旦夕祸福”,谁也不能保证一年不得一点病痛,倘若年内真有个疾病或意外,而医疗保险爱莫能助,岂不悔之晚矣!因此,“无事保平安,有病保健康”,广大城乡居民应增强健康风险投资意识,理性理解城乡医保,积极主动参保。

  三、为什么要“以家庭为单位”参保?

  答:《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》(湘政发〔2016〕29号)文件中明确规定:“农村居民应以家庭为单位参加城乡居民医保”, 可以理解为,国家提供的基本医疗保险,即城乡居民医保、城镇职工医保两类,每个公民应“二有其一”,才与国家提倡的“病有所医,人人享有医疗保障,应参尽参全覆盖”的原则相符。城乡居民医保制度体现为“人人为我、我为人人、互助共济”的原则,主要是避免居民朋友“选择性”参保和“逆向选择”参保问题,城乡居民参保率越高,越能保证基金的收支平衡,共担风险的能力则越强,从而提高医保基金抗风险能力。城乡居民医保制度遵循的基本原则就是坚持权利和义务相统一。享受基本医疗保险待遇,主要是保障政策范围内的住院医疗费用以及大病保险,也就是“保大病、保重病”,不至于因为参保者因重大疾病而导致“因病致贫、因病返贫”。

  四、城乡居民医保(原新农合)基金用于哪里?

  答:城乡居民医保基金(原农合)用于参保病人。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则,2005年至2016年,全县新农合筹集基金21.58亿元,其中农民个人筹资3.93亿元,政府各级财政配套17.65亿元,人民群众从新农合制度中受益20.97亿元,受益的钱是缴费的钱的五倍多。11年来节余0.61亿元基金继续用于城乡医保报销补偿,有效缓解了老百姓“因病致贫、因病返贫” 问题。

  五、为什么是县乡村各级政府组织参保缴费工作?

  答:提供基本医疗保障是现代政府的基本职能。国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》指出,城乡居民医保制度“要落实政府责任,完善管理运行机制”,《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》明确规定:“县人民政府负责辖区内城乡居民医保组织参保和基金筹集工作,乡镇政府具体负责组织辖区内城乡居民参保登记、缴费续保、政策宣传等工作”。因此,参保筹资是各级政府的职责。目前,我县主要采取镇村干部上户收缴形式,也实现了华融湘江银行、建设银行(手机银行即可)缴费,同时也正在探索将筹资重心下移至村组(社区),设立交费终端,进一步简化办事流程,方便群众参保。

  六、为什么总认为原新农合只交10元、20元,现在要交180元?

  答:根据人力资源社会保障部、财政部《关于做好2017年城镇居民基本医疗保险工作的通知》(人社部发〔2017〕36号)文件精神, 2018年度城乡居民医保个人缴费标准统一为180元/人,这是国家的统一标准。人们总是认为原新农合刚开始时个人缴费标准只有10元、20元。

  然而从新农合到目前的城乡居民医保10多年的发展历程,我们不妨回顾缴纳10元、20元时的待遇享受政策,我县是2005年启动的新农合,当时个人缴费为10元/人,待遇为“政策范围内乡镇卫生院报销比例40%,县级医院30%,县级以上医院20%,每人每年累计最高支付限额为5000元。”而目前的待遇为“政策范围内乡镇卫生院报销比例80%,县级医院70%,市级医院60%,省级医院50%,每人每年累计最高支付限额为35万元。”

  同时,各级财政的补助也在逐年递增,2005年各级财政补助为20元/人,2018年各级财政的补助为480元/人以上。

  另外,现在医疗技术水平越来越高,医疗费用也越来越高,比如尿毒症透析技术,移植技术越来越好,一个移植病人要几十万,普通透析每年要好几万,以前的急性心肌梗阻塞、主动脉夹层、肺动脉栓塞等患者死亡率很高,现在胸痛中心为危急重症患者提供快速诊疗通道,死亡率下来了,但费用也成倍增加了。

  很显然缴费标准的上调是为了建立更加完善的医保制度和为参保患者提供更高的保障水平。

  七、到底有没有取消城乡医保个人缴费这回事?

  答:根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)、人力资源社会保障部、财政部《关于做好2017年城镇居民基本医疗保险工作的通知》(人社部发〔2017〕36号)文件精神, 2018年度城乡居民医保个人缴费标准统一为180元/人,这是国家的统一标准。国家无任何政策和文件规定取消个人参保缴费。

  八、为什么邻近县市区还有交150元的?

  答:根据《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》第十二条规定:城乡居民医保坚持多渠道筹资,实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式,鼓励有条件的乡镇、街道、集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。如有条件的地区或乡镇或村,因得到机构和单位的扶持或资助后,则个人缴费有所降低,但缴费标准依然是国家和省统一的180元每人。

  九、2018年度参保对象有哪些?参保时间到什么时候?特殊情况还能参保吗?

  答:参保对象为除职工医保应参保人员以外的其他所有城乡居民。具体包括农村居民、城镇非从业居民、在校学生、在我县取得居住证的常住人口以及外地转入我县参保的均可参加。2018年度参保时间为2017年10月1日至12月31日。城乡居民未在规定的参保缴费期内办理参保缴费手续的,原则上不予补办,不得享受基本医疗保险待遇。下列特殊情形可以中途参保。新生儿在出生28天内(含28天)取得统筹地区户籍,并按当年度城乡居民医保个人缴费标准一次性缴纳基本医疗保险费,可自出生之日起享受基本医疗保险待遇。其它因户籍变动等客观原因或特殊情形(含当年新迁入户口、复转军人、未及时就业的大中专毕业生、新生儿未在28天内参保缴费、社会福利机构新接收的弃婴儿、刑满释放人员、因劳动关系终止导致职工医保需转城乡医保等)导致未能在规定的参保缴费期内办理参保缴费手续的,可在办理户籍手续后60天内参加城乡居民医保,按当年度城乡居民医保筹资标准(个人缴费标准+财政配套标准)一次性足额缴纳基本医疗保险费,从缴费的第30天后开始享受基本医疗保险待遇。

  十、我县2018年对困难人群参保补助标准是什么?

  答:我县对2018年度城乡居民医保困难个人缴费实行部分或全额补助。对五保对象、百岁老人、城市三无人员和重点优抚对象的个人参保资金由县民政予以全额补助;对社会保障兜底脱贫对象(城乡低保中的A类人员)的个人参保资金由县民政和县财政(分别按50%)予以全额补助;对低保(非兜底脱贫)对象、一、二级残疾人员的个人参保资金分别由县民政局和县残联对应按90元/人予以补助;对三、四级残疾人员的个人参保资金由县残联按60元/人予以补助;对已经建档立卡但没有纳入低保对象的贫困人口的个人缴费部分,通过县财政按90元/人予以补助;多重属性的参保对象按“就高不就低”的原则予以补助。

  十一、现在普通住院报销比例是多少,为什么各不相同?

  答:参保居民普通疾病住院在乡镇(中心)卫生院、一级及以下医疗机构(民营)、二级医疗机构、三级医疗机构(专科)、省级定点医疗机构起补线分别为200元、400元、600元、(市三级)1000元(专科800元)、1500至2300元,报销比例分别为80%、75%、70%、市三级60%(专科医院70%)、50%。

  城乡居民医保一个结算年度内多次住院的,起付标准为住院医院首次起付线标准的50%,(如第一次在县人民医院住院起付线600元,第二次在人民医院住院起付线为300元),累计起付标准以2300元标准为限额。城乡居民医保用药范围与诊疗项目拓宽,可报药品目录由原农合的2000多种拓宽到6000多种。实行了异地就医报备即时结算,即异地就医按规定报备后不下降报销比例。

  不同级别的医疗机构的起付线和报销比例不同,级别越高起付线越高,报销比例越低。这是与我国推行的分级诊疗制度相适应的,也是为了更好的引导患者理性就医,更合理利用医疗资源。目前省级医院1号难求的现象非常普遍,使得本应到上级医院治疗的疑难杂症难以得到及时的治疗,而本可以在县市级医院治疗的患者占用了有限的医疗资源。

  十二、每个患者到医院住院,医生护士都问一声是否参加了医保,是否因为是医保病人的收费就一定高些呢?

  答:目前所有的公立医院的每一项收费都是执行物价部门核定的标准。而问是否参保的目的是为了将患者的信息录入医保系统,一方面便于医保经办机构监管,另一方面是为了患者出院时即时结算(如果患者的信息和所有诊疗情况不及时录入系统是不能实现即时结算的)。

  十三、意外伤害报销政策好不好?

  答:2017年意外伤害的住院报销暂参照原城镇居民意外伤害的报销模式进行。对参保居民无他方责任、无非法行为、无故意致伤行为导致的意外伤害住院医药费用进行补偿,其报销范围、起付线、报销比例暂与普通疾病住院的规定相同(限额可达15万元)。今年意外伤害报销限额由原来的1万元提高至15万元。

  十四、普通门诊可以享受什么待遇?

  答:2017年普通门诊政策是:参保居民在定点的医疗机构(乡镇卫生院)门诊就医时,门诊统筹资金按下列标准支付:乡镇(中心)卫生院每次起付额为10元,一个年度内发生的符合规定的门诊医疗费用最高支付限额为600元,最高支付限额内的门诊医疗费用支付比例为50%。超出最高支付限额的门诊医疗费用由参保居民个人负担。

  去年农合普通门诊最高30元/人(20元),今年城乡居民医保普通门诊可报295元/人,而职工医保普通门诊由个人支付,不纳入统筹基金支出,在无需住院治疗的情况下,普通门诊也发挥了“保基本”作用。

  十五、为什么目前暂不能跨乡镇报销普通门诊?

  答:根据普通门诊统筹“总额控制、合理分担”的原则,我县在推进城乡居民普通门诊政策之时,采取对各乡镇下发总额指标控制,同时医保信息系统暂不具备户籍所在地的居民到其他乡镇普通门诊结算功能。根据《湖南省城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理暂行办法》和市《普通门诊统筹管理实施细则》(初稿),2018年,参保居民在缴纳基本医疗保险费时,可在统筹地区公布的定点基层医疗卫生机构名单中自愿选择一家村卫生室、乡镇卫生院或社区卫生服务中心作为其门诊定点医疗服务机构,原则上一年一定。参保居民未选择、登记门诊定点医疗服务机构的,默认居民户籍所在地村卫生室、乡镇卫生院或社区卫生服务中心(不具备定点条件的除外)为其门诊定点医疗服务机构。参保居民未办理变更登记的,自动续期。初步确定明年普通门诊可跨乡镇结算,群众反映的动物咬伤可纳入普通门诊报销,同时也将在村卫生室扩面定点普通门诊。

  十六、特殊病门诊政策待遇有哪些?

  答:特殊病种门诊医疗待遇,是指城乡居民医保基金对少数病情较重、病程较长、门诊医疗费用较大的特殊病种(含重大疾病、慢性病、罕见病)患者门诊医疗费用给予适当补助(以下简称特门),以引导参保患者合理选择门诊治疗,提高医疗保险基金使用效率。2017年,符合特殊病(30种)门诊补助的对象资格有效期为两年(参保的前提下),可在定点医疗机构网点刷卡消费。在审定金额范围内,超过自负段300元之后,按65%的比例报销。特门补助费在月初按月划入,当年划入的特门补助费限当年12月15日前使用,过期作废。如整个年度内未使用,则下一年度将取消特门补助享受。今年特殊病门诊鉴定达到标准的全县18350人,比去年8115人增加1倍多,进一步扩大了保障范围。

  十七、城乡居民特殊病门诊病种2018年又增加了哪些?

  答:根据《湖南省城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理暂行办法》(湘人社发〔2017〕93号)文件精神,2018年,特殊病种由原来的30种扩展到43种,包括:1、恶性肿瘤(放疗、化疗、康复治疗);2、慢性肾功能衰竭(门诊透析治疗);3、肝脏、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗; 4、高血压病Ⅲ期(有心、脑、肾、眼并发症之一);5、糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经病变之一);6、冠心病;7、脑血管意外(包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血)后遗症康复治疗;8、血友病;9、精神分裂症;10、肺结核;11、系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、脑及血液系统并发症之一);12、慢性再生障碍性贫血;13、肝硬化(失代偿期);14、苯丙酮尿症(PKU限0-14岁);15、帕金森氏病;16、肺心病(出现右心衰者);17、风湿性心脏病(心功能Ⅲ级);18、哮喘或喘息性支气管炎;19、类风湿性关节炎;20、慢性活动性肝炎;21、原发性血小板减少性紫癜;22、多发性硬化症;23、重症肌无力;24、肝豆状核变性;25、多发性骨髓瘤;26、系统性硬化病;27、中枢神经系统脱髓鞘疾病;28、垂体瘤;29、克隆病;30、癫痫;31、慢性心力衰竭;32、阿尔茨海默病(老年痴呆);33、泛发型银屑病;34、慢性丙型肝炎;35、儿童脑瘫康复治疗(1-7岁);36、肺动脉高压;37、地中海贫血;38、慢性阻塞性肺疾病;39、恶性肿瘤晚期恶病质(家庭病床);40、植物人(家庭病床);41、晚期血吸虫病;42、尘肺病;43、普瑞德威利综合症(小胖威利症)。

  十八、大病保险(含特药)政策有哪些利好?

  答: 2017年我县城乡居民大病保险筹资标准调整为30元/人/年(已包含在参保城乡居民的个人缴费中)。大病保险起付线为1万元,其中贫困人口(含五保、低保和精准扶贫对象)的起付线为0.5万元。参保人员在2017年1月1日至2017年12月31日期间个人负担的合规费用累计超过大病保险起付线以上的部分原则上分四段累计补偿:3万元(含)以内部分补偿50%,3万元以上至8万元(含)部分补偿60%,8万元以上至15万元(含)部分补偿70%,15万元以上部分补偿80%,年度累计补偿金额不超过20万元。按照关于落实《关于湖南省大病特药管理服务有关问题的通知》(潭人社函〔2016〕166号)文件精神,落实好大病保险特药支付。

  十九、城乡居民医保对困难群体的政策倾斜有哪些?

  答:参加城乡居民医保的特困人员(五保户、城市三无人员),因病住院首诊原则上应选择户籍所在地的基层医疗机构就近就医,确因病情需要转诊到县级定点医疗机构住院的,须按有关规定办理转诊手续(由乡镇定点医疗机构开具转诊单)。在县、乡两级定点医疗机构住院的,按照城乡居民基本医保、大病保险政策规定报销后的自负费用,由民政医疗救助资金统筹解决。

  具体为:对困难群众和精准扶贫对象大病保险报销起付线下调50%;对2018年度特殊人群个人参保予以全额或部分补助;对农村贫困人口(指建档立卡贫困人口和农村低保对象、特困人员、贫困残疾人)住院基本医疗费用报销比率提高了10个百分点;对特困人群政策范围内的自负费用,医疗救助按照50%的比例救助,对特殊慢病、特大病门诊予以500、300、200元的门诊救助;对尿毒症特殊群体透析结算标准县内二级医疗机构调整为160元/天(与三级医院标准相同),报销比例为70%,其自负部分医疗救助70%;对重性精神病患者医保报销后,医疗救助负担60%,对特困对象全额承担。对9种重大疾病在医保报销和医疗救助后,定点医疗机构再予以个人自负部分50%减免,对仍有困难的特困人员再由县财政予以兜底保障。

  二十、生孩子有些什么待遇?

  答:对参保居民符合计划生育政策规定的生育医疗费用(含产前检查费)给予一次性补助,平产最高补助标准为1300元,剖宫产最高补助标准为1600元,按单病种包干管理,在定点医疗机构实行即时结算。孕产妇因高危重症救治发生的政策范围内住院医疗费用参照疾病住院相关标准支付。高危重症的标准参照原《湖南省高危重症孕产妇病种分类》进行鉴别。

  二十一、患重大疾病能有哪些待遇保障?

  答:对儿童先心病、儿童白血病等24种疾病救治继续实行单病种定额包干结算,通过城乡居民医保基金与民政医疗救助资金、参保居民适当自付相结合的方式解决定额包干结算费用。

  二十二、要医保报偿了,该带哪些材料?

  答:普通疾病住院报销应提交的资料为社会保障卡或本人有效身份证。无有效身份证的(婴幼儿、儿童、青少年)可提供本人户口本。委托他人代办的,还应提供代办人的身份证原件并留存复印件。未在定点医疗机构即时结算的要带住院医药费收据(原件)、疾病诊断证明、出院小结、汇总型清单。大病保险、意外伤害、普通门诊和特殊病门诊、生育等按规定提供其他资料。

  二十三、异地就医报销有哪些新规定?

  答:异地安置参保人员凭安置地公安机关办理的有效居住证明(居住证、户口本或身份证)、转诊转院参保人员凭参保地经办机构确定的协议医疗机构出具的转诊转院证明、异地急诊参保人员在三个工作日内向参保地经办机构提交急诊病历、入院证明、社保卡或身份证复印件等,经参保地经办机构确认后,即可办理异地就医直接结算。可采取“智慧人社”APP等方式(需满足激活的社保卡条件)提供给参保地经办机构。

  如暂无法满足上述条件的,外出务工、长期在外居住、转省外医疗机构治疗发生的政策范围内的住院费用,报湘潭县医保中心同意备案后,可按省内同级定点医院标准报销,如果没有申报备案的报销比例相应下降15%。因需要在省级医疗机构住院的带患者身份证和住院证到湘潭县人社局服务大厅1号窗口办理转诊审批手续,在出院时方可直接办理报销业务。

  二十四、城乡医保报销受益实例?

  答:如:易俗河镇某某村,2017年度参保2272人,按150元每人算参保保费为34.08万元,2017年1月1日至9月26日止,仅9个月该村各种城乡居民医保报销受益人次389人次,费用总额203万元,统筹支付105万元,相比个人缴费,基金统筹支付已达个人缴费部分的3倍多。如:分水乡石江村某患者,医疗总费用41万元,医保基金统筹支付15万元(达到年度住院统筹限额),大病保险还可以报销14.44万元,合计29.4万元;中路铺镇桃树村某患者,医疗总费用39.8万元,医保基金统筹支付15万元,大病保险还可以报销15.9万元,合计30万元。

  二十五、2018年度城乡医保预计有哪些稳中向好的政策?

  答:一是医保个人配套基金各级财政将达480元/人;二是普通门诊、特门将不设起付线,普通门诊定点将推广至村卫生室,特门病种将由30种扩展到43种,门诊报销比例不降低并有向好趋势;三是动物咬伤可望纳入普通门诊报销;四是对各级定点医疗机构普通住院报销比例予以调整,乡镇卫生院报销比例可望达到90%;五是单病种、重大疾病补偿予以政策调整优化;六是全面推进智能监控,全面实施异地联网即时结算。

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  湘潭县城乡居民医保管理服务中心服务电话

  办公室0731-57800623,57777213

  监审股0731-57777229

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  湘潭县城乡居民医保管理服务中心编制

  2017年12月

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