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湘潭县分水乡人民政府2017年城乡居民医保政策解读

发布日期:     作者:分水乡

    

  一、参保范围

  城乡居民医保制度覆盖除职工基本医疗保险应参保居民以外的其他所有城乡居民,具体包括农村居民、城镇非从业居民、在校大中专学生,以及国家和我省规定的其他人员。

  二、基金筹集

  1、城乡居民医保坚持多渠道筹资,实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式。

  2、筹资标准按照省人力资源和社会保障厅的文件执行。

  3、城乡居民医保按年度一次性缴纳基本医疗保险费,才能享受相应的基本医疗保险待遇。城乡居民筹资时间以县级文件为准。

  4、城乡居民未在规定的参保缴费期内办理参保缴费手续的,原则上不予补办,不得享受基本医疗保险待遇。新生儿在出生28天内(含28天)取得统筹地区户籍,并按当年度城乡居民医保个人缴费标准一次性缴纳基本医疗保险费,可自出生之日起享受基本医疗保险待遇。其他因户籍变动等客观原因或特殊情形(含当年新迁入户口、复转军人、未及时就业的大中专毕业生、新生儿未在28天内参保缴费、社会福利机构新接收的弃婴儿、刑满释放人员、因劳动关系终止导致职工医保需转城乡居民医保等)导致未能在规定的参保缴费期内办理参保缴费手续的,可在办理户籍手续后60天内参加城乡居民医保,按当年度城乡居民医保筹资标准一次性足额缴纳基本医疗保险费,从缴费的第30天后开始享受基本医疗保险待遇。

  三、基本医疗保险待遇

  1、城乡居民医保基金为参保居民支付下列费用:

  (一)政策范围内的住院医疗费用;

  (二)政策范围内的门诊(含特殊病种门诊和普通门诊)医疗费用;

  (三)购买城乡居民大病保险;

  (四)生育医疗费用补助(含产前检查费);

  (五)符合国家政策和省人民政府规定的其他情形。

  2、城乡居民医保基金设置住院起付标准、补偿比例   乡镇卫生院服务机构为200元,补偿比例为80%;二级医疗机构为600元;补偿比例为70%;三级专科医疗机构为800元;补偿比例为70%;三级医疗机构为1000元。补偿比例为60%;省级医院起付线为1500-2300元,补偿比例为50%。

  3、城乡居民医保基金设置住院最高支付限额。城乡居民医保结算年度为每年的元月1日至12月31日,累计最高支付限额为15万元。

  4、因外出务工、长期在外地居住、转省外医疗机构治疗等特殊情形在异地就医时发生的政策范围内住院医疗费用,入院2天内报参保地县城乡居民医保中心(联系电话:0731-57777213)登记备案后,可比照统筹地区同级别定点医疗机构(含省级医院)相关标准予以报销。未按照分级诊疗制度有关规定办理转诊手续的(危急重症患者抢救除外),城乡居民医保基金支付比例相应降低15个百分点。在非基本医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用原则上不予支付.

  5、城乡居民医保基金对参保居民符合计划生育政策规定在定点医疗机构发生的生育医疗费用(含产前检查费)给予一次性补助,平产最高补助标准为1300元,剖宫产最高补助标准为1600元。

  6、参保居民发生的下列医疗费不属于城乡居民医保基金支付范围:

  (一)应当从工伤保险基金中支付的;

  (二)应当由第三人负担的;

  (三)应当由公共卫生负担的;

  (四)在境外就医的;

  (五)国家和我省规定不予支付的其他情形。

  四、意外伤害的责任界定工作

  由患者所住科室的经治医生、医院医保办负责人、乡镇经办机构负责人及审核员共同完成。 有下列情形意外伤害的医药费用不予支付

  1、应当从工伤保险基金中支付的;

  2、有第三方责任的;

  3、故意犯罪或拒捕、自杀、故意自伤;

  4、酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车;

  5、美容、整形治疗,医疗事故;

  6、因受国家管制药物的影响或未遵医嘱服用、涂用、注射药物而导致的意外伤害;

  7、从事潜水、空中运动、攀岩、探险、摔跤、武术、特技表演、赛马、赛车及其他危险活(运)动。

  五、特殊门诊鉴定工作

  1、鉴定对象   参加2017年度城乡居民医保且符合特殊病种的对象。

  2、特殊病种范围

  恶性肿瘤、尿毒症(已报备)、器官移植术后抗排异(已报备)、高血压三期、肺心病(出现右心衰者)、风心病(心功能三级)、哮喘、糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者)、类风湿关节炎(活动期)、系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、肝、神经并发症之一者)、慢性再生障碍性贫血、慢性活动性肝炎、浸润型肺结核、原发性血小板减少性紫癜、肝硬化、精神分裂症、中风后遗症偏瘫、不稳定型心绞痛、心肌梗死或冠心病并心衰三级、心律失常、帕金森病、肾病综合症、中枢神经系统脱髓鞘疾病、重症肌无力、泛发性银屑病、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、癫痫、垂体瘤、克隆氏病、痴呆及其他经特殊病种专家鉴定小组确认的疾病。

  3、待遇享受。符合特门补助的对象资格有效期为两年(参保的前提下),可在定点医疗机构网点刷卡消费。在审定金额范围内,超过自负段300元之后,在核定的指标内按65%的比例报销。特门补助费在月初按月划入,当年划入的特门补助费限12月15日前使用,过期作废。如整个年度内未使用,则下一年度将取消特门补助享受。

  六、建档立卡的贫困户,在各级定点医疗机构住院增补10%,补偿资金在出院时一并结算。

  七、普通门诊补偿工作

  1、县内乡镇(中心)卫生院、乡镇卫生院分院、湘潭县妇幼保健院(限年龄在18周岁及以下的婴幼儿、儿童、青少年人群)纳入普通门诊定点医疗机构管理。

  2、政策待遇

  在门诊定点医疗机构每次起付线为10元,最高补偿比例为50%,全年每人最高补偿额为295元。

  3、普通门诊结算

  参保居民因病在普通门诊定点医疗机构就医时,必须带患者社会保障卡或本人身份证,未成年人带户口簿方可进行结算。

  湘潭县分水乡民社办

  2017年7月28日

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