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城镇医保

发布日期:2017年05月15日     作者:分水乡

    

城镇医保

 

1、参保人员如何在定点医疗机构就诊?

    ①参保人员到定点医疗机构就诊应交验本人公民身份证和城市城镇职工基本医疗保险手册,在确认人、证、册一致后方能享受基本医疗保险待遇。

②门诊诊疗程序:

    凭册→挂号→就诊→检查申请或处方开药→划价→审核结算→检查或取药

③住院诊疗程序:

    凭入院通知单→本单位签章→定点医院医保科审核→住院部办理住院手续→预缴个人自付费用(包括起付标准和个人自负费用)→住院诊疗→审核结算→出院

④急诊抢救诊疗程序

    就近到市公布的定点医疗机构或公立医疗机构就诊。参保人员急诊抢救后确诊需住院治疗的,其急诊抢救费用应附急诊证明、病历、处方、检查报告单及医疗费用明细清单并经定点医院医保科签字或医保中心签字后方可与住院费用连续计算。

2、参保人员转院怎样进行?

    定点医疗机构提出转院诊疗申请(填报《转诊审批表》)→参保人员签字→主任或副主任医师签署意见→定点医疗机构医疗保险科审核(转往省外医疗机构诊疗的要经市医保中心审核)→转院诊疗(所转医疗机构必须是基本医疗保险定点医疗机构或公立医疗机构)。

危重病人可由定点医疗机构决定先行转院诊疗,但必须在转院之日起三个工作日内补办上述手续。

3、参保人员在外地住院如何处理?

    驻外地工作、异地安置的参保人员及参保人员因公出差或探亲访友或因私外出期间在异地发生的住院基本医疗费用,先由个人或参保单位垫付,再由医保中心与参保单位定期结算。结算前,参保单位应先严格审核,填报异地住院情况汇总表,并附原始凭证。

4、大病医疗互助如何缴费和支付?

    参保人员在参加基本医疗保险的同时参加大病医疗互助。大病医疗互助费暂按每人(含退休人员)每年60元标准。由参保单位统一向医保中心一次性交纳。费用原则上由个人负担,单位代扣代缴,有条件也可以由单位负担或单位与个人共同负担。

    参保人员年度内发生的医疗费用超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额标准时,参保人员或所在定点医院应及时到医保中心进行申报,参保人员单位同时出具参加了大病医疗互助的证明和依据。大病医疗互助即可开始按一定比例支付参保病人年度内医疗费超过最高支付限额部分至10万元以内的大病医疗费用,但个人要承担10%左右的费用。大病医疗互助的缴费不计入个人账户,全部纳入互助共济。

5、特殊病种门诊如何处理?

   某些特殊病种,如:尿毒症、恶性肿瘤、高血压、风心病、肝硬化、糖尿病、类风湿性关节炎,慢性活动性、肝炎、系统性红斑狼疮、严重心肺疾病、精神分裂症等。其病程较长,患者需连续门诊治疗或长期服药。基本医疗保险统筹基金可在一定范围内适当解决患这类病种的参保人员的门诊医疗费用。具体操作上,一是规定特殊病种的范围、病症指标、费用限额;二是由参保人员进行申请和由指定医疗机构进行诊断;三是由医疗保险经办机构审批备案。符合条件的参保人员年度内发生的特殊病种门诊基本医疗费用由统筹基金大部分支付。

6、哪些情形就医所发生的医疗费用,不得列入基本医疗保险基金支付范围?

自然、自残、斗殴、酗酒和吸毒;

交通、医疗事故;

工伤、职业病的医疗和康复;

出国或赴港、澳、台地区期间;

未经批准在非定点医疗机构、非定点零售药店和本地区外的医疗机构、药店就医购药的;

超出规定的病种目录、药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的;

其他违法行为导致病、伤、残的。

7、参保人员的违规行为将如何处罚?

   参保人员转借、冒用基本医疗保险证卡或伪造、涂改处方、费用单据等凭证,虚报冒领基本医疗保险金的,由劳动保障行政部门追回虚报冒领的基本医疗保险金,并可处1000元以下的罚款。

8、退休人员参加基本医疗保险如何照顾?

   基本医疗保险对退休人员的政策照顾,归纳起来有一“高”一“低”一“免”。“高”:退休人员个人账户划转的比例要高于在职职工;“低”:退休人员在住院医疗费用进入医疗保险统筹基金共付段时,各项自付比例要低于同档次的在职职工;“免”:退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

9、离休人员、老红军的医疗费用如何解决?

   离休人员、老红军不参加基本医疗保险,医疗待遇不变,医疗费用渠道不变。在省政府新的医疗管理办法出台之前,原用人单位管理职责不变,支付确有困难的,由同级财政负责解决。

10、二等乙级以上革命伤残军人的医疗费用如何解决?

    二等乙级以上革命伤残军人,是指由民政部门确认的特等、一等、二等甲级、二等乙级四类革命伤残军人。他们的医疗待遇不变,医疗费用按原资金渠道解决。医疗费支付不足部分,由当地人民政府帮助解决。

11、大中专学校学生、企业职工家属医疗待遇如何解决?

    大专学校学生、企业职工家属不参加基本医疗保险,仍按现行有关政策执行。

12、劳模、专家等特殊人员的医疗待遇如何解决?

    符合医疗照顾人员条件的劳模、专家等特殊人员在基本医疗保险范围之外的特殊医疗费用,仍由原管理单位负责,按有关规定执行,基本医疗统筹基金不予负担。

办理地点:分水乡劳动保障站  电话:57792037

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